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Uma Breve História do Conhecimento das Doenças Venosas

Curso de Estética Vascular

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Uma Breve História do Conhecimento das Doenças Venosas

Autor: Prof. Dr. Miguel Francischelli Neto

Mestre e Doutor em Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas
Chefe do Serviço e Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital de Ensino da ISCML
copyright do autor 2002 -2012
Proibido reproduções sem autorização
 
 

 

5-Novos Métodos : O LASER e a Crioescleroterapia

 

A aventura continua. Novos métodos, nunca sonhados pelos primeiros utilizadores das seringas no tratamento das varizes surgem, e dão sua contribuição ao tratamento das doenças venosas. O LASER e a Escleroterapia a Baixa Temperatura, Crioescleroterapia são os novos métodos mais utilizados. Frequentemente são aplicados associados ou mais seletivamente.

 

O Laser
Emissores de luz monocromática (Laser) e policromática (luz intensa pulsada) são utilizados no tratamento das telangiectasias dos membros inferiores.
Kaplan, I. publicou em 1975 o primeiro trabalho descrevendo o uso do Laser de CO2 para tratamento de vasos. 105
Os requerimentos básicos de um Laser ou fonte de luz intensa pulsada para tratar telangiectasias de membros são: 1- Utilizar comprimento de onda que é, proporcionalmente, melhor absorvido pelo alvo (hemoglobina), que pelos cromóforos vizinhos. 2- Capacidade de penetrar até a profundidade do vaso sanguíneo alvo. 3- Energia suficiente para lesar o vaso, sem danificar, à pele subjacente. 4- Tempo de exposição suficiente para, lentamente, coagular o vaso sem lesar o tecido subjacente. Estes parâmetros dependem de comprimento de onda, duração de pulso e do diâmetro do emissor. 106
Para proteção da pele foi desenvolvido sistema de resfriamento do emissor. Alguns Lasers  e equipamentos de luz intensa pulsada  já possuem este sistema, como o Versapulse e o Photoderm. 106
Entre nós, em estudo de 1999, Menezes, F.H. utilizou o Laser pulsado de corante amarelo, comprimento de onda de 595-600 nm, com pulso de 1,5 mseg e 16J/cm2 de fluência (Candela ScleroLASER) para o tratamento das telangiectasias. Descreveu bons resultados em 73% dos pacientes, entretanto com algum tipo de descoloração da pele em 21% dos pacientes. Refere que em populações com predomínio de pele mais escuras existe a necessidade de protocolos adaptados ou, eventualmente, seu uso como coadjuvante da escleroterapia a fim de evitar a descoloração da pele. 107
Outras complicações dos tratamentos com Laser ou luz intensa pulsada são as queimaduras. Miyake, K. em estudo de fatores preditivos para a lesão cutânea em tratamentos com luz intensa pulsada refere: “Outro aspecto a ser ressaltado é que a mesma regulagem em aparelhos diversos não implica, necessariamente, a emissão de mesma quantidade de energia, devido ao desgaste da lâmpada ou a variações entre diferentes emissores de luz pulsada. Logo é temeroso repetir os mesmos parâmetros da fonte de luz intensa pulsada em pacientes distintos, ainda que apresentem o mesmo tipo de pele. Todas essas variáveis, somadas à ansiedade do paciente e à vontade do médico de curá-lo, podem converter-se em liberação excessiva de energia e, conseqüentemente, queimadura de pele”.108 
McDaniel, D. refere que embora vários tipos de emissores de Laser e luz intensa pulsada sejam eficientes, a terapia das telangiectasias com escleroterapia não foi substituída como padrão-ouro, por estas novas técnicas de Laser. Uma boa utilização destes novos equipamentos seria para as telangiectasias resistentes ao tratamento escleroterápico e para o controle das névoas telangiectásicas.101
Eletrocauterização
A eletrocoagulação dérmica das telangiectasias tem se constituído em técnica alternativa para o tratamento deste problema, mas, seus resultados são limitados, havendo dor, ineficiência de resultados, e pode causar alterações pigmentares desagradáveis na pele dos pacientes, com grande freqüência.18
Serralvo, A.M. e Potério Filho, J. descreveram a cauterização, subdérmica, com bisturi elétrico de alta freqüência, sob anestesia local de pequenas artérias subcutâneas, associadas com telangiectasia em estrela ou aranha. Guiada por ultra-som, para reconhecimento das pequenas artérias nutridoras, uma cânula de teflon número 20 foi alocada, paralelamente a pele, na provável origem da comunicação artério-venosa.             A porção plástica da cânula serve de proteção térmica e elétrica para a pele. O bisturi transmite a carga elétrica para a ponta metálica do mandril, que é capaz de emitir energia e cauterizar o local.42
Crioescleroterapia
O cirurgião Dominique Jean Larrey, do exército de Napoleão, durante a retirada de Moscou, observou que os membros lesados dos soldados feridos podiam ser amputados com menor dor se fossem  cobertos e  resfriados com o gelo e a neve do inverno russo. John Hunter de Londres, em 1777, descreveu as alterações nas células provocadas por congelamento. James Arnott, em Londres foi o pioneiro no tratamento de lesões de pele, alcançando temperaturas de 8  a 12  0C negativos  utilizando uma solução de gelo e sal, demonstrando seu aparato na Grande Exibição de Londres de 1851. Depois White, em 1889, descreveu vários usos médicos do resfriamento,   tratando    verrugas,  nevos,  lesões  pré – cancerígenas e tumores malignos de pele. 12
O termo Crioterapia foi primeiramente utilizado por Bordos, em 1912. Em 1930,  Lortat-Jacobs  e Solente publicaram a monografia “A Crioterapia”, que descrevia diversas maneiras em que o resfriamento era utilizado em medicina. 24
No final do século XVIII, cientistas observaram que os gazes atmosféricos esquentavam quando comprimidos e resfriavam quando eram liberados e se expandiam, efeito conhecido como o Princípio da Expansão de Joule-Thompson. Em 1877,  Cailletet, na França descreveu a liquefação do oxigênio e do monóxido de carbono em pressões muito altas. Pictet, da Suíça,   demonstrou a liquefação do oxigênio. Mais tarde, em 1885 na Polônia, Wroblewski e Olszensky, obtiveram nitrogênio líquido. Dewar obteve frascos a vácuo capazes de  armazenar os gazes liquefeitos e que permitiram o uso clínico destas substâncias em Medicina. Whitehouse desenvolveu o equipamento de vaporizador  para líquidos armazenados sobre pressão. 12
O gás carbônico (CO2)  a uma pressão de 800 psi atinge o estado liquefeito, quando é liberado no ar,  a diminuição de pressão causa resfriamento e formação de uma neve branca. Pusey  Willian, de Chicago, em 1907, preferia  seu uso, que oferecia temperaturas mais baixas que o ar líquido. 24
Cranston Low, de Edimburgo, em 1911  e Hall-Edwards de Birmingham, em 1913,  descreveram o uso médico da neve carbônica. Em 1945, ficou disponível o nitrogênio líquido. A popularização dos métodos crioterápicos se deveu muito a Zacarian, S. A. que teve importante participação na criação, desenvolvimento e popularização dos equipamentos para obtenção de frio. 12, 24
Em 1978, Marteau, J. publicou na França um relato sobre o efeito benéfico do frio, no tratamento das telangiectasias. Aplicava compressas frias após realização de escleroterapia. Utilizou pela primeira vez o termo “crioterapia” em flebologia, e concluiu que pode ser um recurso interessante no tratamento de vasos, por seu efeito vasoconstritor.109
Silviu-Dan, S., em 1978, aplicou cloroetila sobre a pele antes da escleroterapia com salicilato de sódio a 20% e refere que o frio provoca uma lentificação do fluxo sanguíneo, aumento da viscosidade do sangue e irritação do endotélio vascular, sobretudo na veia doente, criando melhores condições para que ocorra a flebotrombose induzida. Refere que a dupla ação do esclerosante e do frio encurtam o período de tratamento.Chamou esta técnica de crioesclerose de varizes.110
Milleret, R., em 1981, descreveu técnica de tratamento de varizes de grosso calibre onde um crioemissor é introduzido no lumem da safena e a ponta é refrigerada a 89 graus 0C negativos. Chamou a técnica de crioesclerose de varizes. Encontrou bons resultados em 44 pacientes, com tratamento ambulatorial. 111
No Brasil, Rivello, T., Em 1986, utilizou a técnica de esfriamento da pele com bolsa de gelo, referindo bons resultados, com a analgesia obtida.112
Garde, C., em 1994, utilizou um tubo metálico de 50 cm, com 3 mm de diâmetro, como um crioemissor refrigerado a nitrogênio líquido. O emissor é passado no sentido crânio-caudal, após ligadura da safena na crossa, e após refrigeração a safena é mantida no local. Realizou tratamentos de safenas em 800 pacientes, com a técnica, num período de seis anos. Considerou os resultados bons, embora tenha descrito algumas complicações como: lesão de nervos, pigmentação e o aparecimento de uma úlcera de pele em um paciente, em que a safena era muito superficial.113
Constantin. J.M., em 1997, utilizou a técnica de crioextração da safena para tratar veias varicosas de membros inferiores. Operou 6157 pacientes considerando os resultados estéticos e funcionais melhores do que a técnica tradicional.114
Ripoll-Sánchez , M., em 1995, apresentou uma técnica de crioescleroterapia, onde o esclerosante era, previamente, resfriado utilizando CO2 como fonte de frio.   Utilizou glicerina cromada, e refere bons resultados com a técnica. Iniciou este estudo considerando o grande número de sessões que são necessárias para obter resultados com as técnicas tradicionais, sendo que algumas vezes ocorrem resultados insatisfatórios. Descreveu o ponto de congelamento de alguns esclerosantes utilizados comumente. Determinou que o ponto de congelamento do polidocanol 2% é 200C negativos.        Preferiu utilizar a glicerina cromada 0,95cc, com álcool etílico puro 0,02 cc e SF 0,03 cc com o que obteve um ponto de congelamento a 450C negativos.3
Francischelli Neto, M. ; Luccas G.C., Potério Filho, J. realizaram os primeiros estudos comparativos, desenvolveram equipamentos  e determinaram as bases da Crioescleroterapia com a Glicose 75%.
Matsui, I.A. em 2001, em trabalho realizado concomitantemente ao de Francischelli , M.  estudou a ação do resfriamento na glicose hipertônica. Demonstrou que com o progressivo resfriamento, a uma força constante, existe maior dificuldade de injeção da solução, que, no entanto continua injetável até temperaturas de 40 0C negativos. Demonstrou, também, que existe maior dificuldade de injeção com a agulha 30 G  do que com a agulha 27 G. No mesmo trabalho, a autora lembra que a fórmula Pressão P= força/área = Força/πR2 resume que para se aumentar a pressão de injeção utilizando-se a mesma força, é necessário diminuir a área sobre a qual se aplica a força. Portanto, uma seringa de menor raio na seção transversa, como a de 1 ml, transmite uma maior pressão de injeção com menor esforço. 115
O estudo da História da Medicina através das referências médicas do antigo Egito, do mundo clássico Greco-Romano, e depois da Medicina da Alexandria, da Medicina de Bizâncio, e da surpreendente Medicina Antiga Islâmica é um estimulante e agradável processo de descoberta.6,7,8,9,10,11,12,13,14 O advento da cultura científica médica iniciada, tardiamente, no Renascimento, e que culminou com os trabalhos sobre a circulação sanguínea de Willian Harvey, nos remete à aventura da ciência aplicada à Medicina.6,9,10,15 Estes avanços pioneiros prepararam o caminho do Homem em direção à descoberta dos microorganismos, dos antibióticos, da assepsia e da anestesia e permitiram os conhecimentos que desenvolveram a cirurgia, e a tornou uma arte exeqüível. Na epopéia histórica da Medicina as varizes de membros inferiores foram personagens sempre presentes, por sua característica de ser afecção visível e, facilmente, associada aos sinais e sintomas dela decorrentes. A cirurgia sempre foi considerada, desde os tempos mais remotos, como opção para o tratamento das varizes, no seu sentido mais básico de retirar o que é visível e incomoda.6,8,10 Mas, também os cuidados clínicos sempre estiveram presentes. A prescrição de ungüentos com ação local e mesmo intervenções diretas como cauterizações e punções venosas com os toscos materiais disponíveis que permitiam realizar aplicações de preparados de ervas, foram utilizados como opções terapêuticas pelos primeiros e bravos homens a praticarem a Medicina.6,8,9,11,14,16,21 Neste cenário, não podemos esquecer o heroísmo dos pacientes de então, participantes involuntários desta longa viagem que levou ao conhecimento científico atual.
No tratamento das doenças venosas sempre estiveram presentes as duas técnicas principais, a escleroterapia e a cirurgia.21 Mas se a cirurgia em bases modernas se desenvolveu a partir do conhecimento da assepsia, a escleroterapia também beneficiária deste avanço só teve um desenvolvimento maior a partir dos estudos científicos publicados na França depois da criação da Sociedade Francesa de Flebologia, em 1947.4,6,7 Entre nós, a escleroterapia foi praticada, muito precocemente.16,39,41,99,103 e deve ser destacada a contribuição de Pinto Ribeiro, A.16,99. Entretanto, a técnica de escleroterapia passou a ser considerada com maior importância a partir da tese de doutoramento apresentada em 1972 à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por Miyake, H. abordando as necroses cutâneas provocadas pela escleroterapia, e com suas contribuições posteriores à fisiopatologia e às técnicas de tratamento das telangiectasias.1, 5,40,57
A doença venosa crônica apresenta complicações bem conhecidas como eczemas, úlceras, infecções, hemorragias, hiperpigmentações e tromboembolismo.46,47    Sua alta prevalência a transformam num sério problema de saúde pública.103  Entretanto, a mesma característica de visibilidade que determinou o interesse dos médicos da antiguidade, tornam as varizes, também, um problema estético. A exata fronteira entre o estético e a doença nem sempre é bem estabelecida conforme discutimos na introdução deste trabalho, mas entre as doenças venosas, um grupo particular de pacientes se destaca, que são os portadores de telangiectasias e veias reticulares, definidos como portadores de Insuficiência Venosa de Importância Predominantemente Estética (IVIPE).
Entre os pacientes portadores de IVIPE podemos identificar dois grupos.          O primeiro em que a manifestação única e inicial do problema foi a presença de telangiectasias e veias reticulares. O segundo grupo é formado por pacientes que foram submetidos à cirurgia de veias de maior porte e tiveram sua alteração funcional corrigida, mas continuam apresentando vasos de menor calibre que representam um problema estético. Estes pacientes operados, freqüentemente, apresentam veias reticulares e telangiectasias e também podem se beneficiar da abordagem aqui discutida.
Observamos que a humanidade atingiu um ponto importante de evolução social, tanto nos meios de produção como no controle das doenças mais graves. A expectativa de vida atinge o possível da raça humana quando os recursos para a saúde são, amplamente, disponíveis para a população. Neste momento, uma nova aspiração se apresenta que não é mais pela sobrevida, mas, pela qualidade de vida. A indústria do lazer é a que mais se desenvolve, e neste novo mundo a preocupação com a estética humana, é um forte movimento caracterizando o comportamento social, no início deste século. Existe o interesse pela estética não só nas classes mais abastadas, e culturalmente esclarecidas, mas em todos os extratos econômicos das populações de cultura ocidental e oriental e em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A Grande Aventura do conhecimento das doenças venosas continua no novo milênio.

continua parte 6- Uma Galeria Histórica